FORMULARIO DE ADMISION - Soul Rose Esthetics

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Telefono (incluya codigo postal)

Fecha de Nacimiento

Ha tenido reaccion o alergias con algun cosmetico? Si es asi, por favor describa

favor recibo de

Tiene alergia con alguna comida, medicamento u alguna otra cosa? Si es asi, por favor describa:

Ha ud visitado un dermatologo para cualquir problema con la piel?, Si es asi por favor describa:

Ud ha tomado o toma algunos de los siguientes medicamentos? Si es asi, por favor indique con un check 'check mark'

Esta us emparazada?

Ha recibido botox, rellenos, hilos tensores recientemente? Si es asi, por favor indique fecha:

Ha recivido tratamientos de Peels, Laser o Depilacion con sera recientemente? si es asi, por favor indique fecha:

Padece ud ahora o en el pasado alguna de estas enfermedades? Si es asi, por facor indique con un marca "check mark" abajo:

Actualmente toma ud. algun medicamento

Entiendo, he leído y completado este cuestionario con sinceridad y acepto informar al técnico en __SOUL|ROSE ESTHETICS_____ cualquier cambio en la información anotada en este questionario. Acepto que esto constituye una divulgación completa y que reemplaza cualquier divulgación verbal o escrita anterior. Entiendo que retener información o proporcionar información errónea puede resultar en contraindicaciones y/o irritación de la piel debido a los tratamientos recibidos. Los tratamientos que recibo aquí son voluntarios y libero a _SOUL|ROSE ESTHETICS_ de responsabilidad y asumo total responsabilidad de los mismos.ESCRIBA SU NOMBRE COMPLETO ABAJO:

Fecha que lleno este formulario: